1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997
Здравоохранение	100	80	108	98	72	71	79
В том числе государственный бюджет	100	80	91	81	59	57	65
Обязательные страховые взносы юридических лиц	-	-	17	17	13	14	14
Образование (расходы государственного бюджета)	100	79	79	76	56	58	64
Культура, искусство, средства массовой информации	100	91	81	87	63	54	60

Это необходимая величина затрат, если не менять существующую структуру предоставления медицинской помощи (соотношение объемов лечения в стационарах и в амбулаторных условиях, в том числе в стационарах одного дня). Между тем реальный общий объем финансирования здравоохранения государством составил в 1996 г. 3,1% ВВП (в т.ч. 2,5% ВВП – финансирование здравоохранения из бюджета, 0,6% ВВП – взносы предприятий на ОМС) [32].
В условиях такого недофинансирования новая система не может в полной мере продемонстрировать свои преимущества. Средств не хватает, чтобы платить лечебным учреждениям по тарифам за оказанные медицинские услуги или по подушевым нормативам (при условии, что размеры тарифов или нормативов должны покрыть все виды необходимых затрат – оплату труда, расходы на медикаменты и оборудование, на коммунальные услуги и т.п.).

	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997
Здравоохранение	2,9	2,5	3,7	3,9	2,9	3,1	3,4
В том числе государственный бюджет	2,9	2,5	3,1	3,2	2,4	2,5	2,8
Обязательные страховые взносы юр. лиц	-	-	0,6	0,7	0,5	0,6	0,6
Образование, финансируемое из госбюджета	3,6	3,6	4,1	4,5	3,4	3,7	4,1
Культура, искусство, СМИ	0,5	0,6	0,6	0,8	0,6	0,5	0,6

Поэтому оказалось невозможным полностью отказаться от старого, затратного принципа финансирования, когда средства выделяются медицинским учреждениям на покрытие отдельных статей расходов. Недостаток средств означает, что часть статей расходов финансируется по мере возможностей, либо не финансируется вообще.
Но если вследствие экономической необходимости сохраняется старый принцип финансирования медицинских учреждений, то совсем не обязательно торопиться с передачей бюджетных средств фондам ОМС. В результате в большинстве регионов текущая деятельность лечебных учреждений финансировалась как фондами ОМС (за счет страховых взносов юридических лиц), так и органами управления здравоохранением (за счет бюджета). При этом за счет средств, аккумулируемых фондами ОМС, приходилось либо финансировать только часть больниц и поликлиник, либо оплачивать только часть их услуг.
Показательно, что именно в тех регионах, где руководители органов исполнительной власти поддерживали проведение реформы, возникло достаточное число страховых компаний, и из бюджета перечислялись средства в фонды ОМС в качестве страховых взносов за неработающее население. А там, где чиновники не прикладывали усилий или тормозили внедрение элементов системы ОМС, никакой закон не помог. Так что все определялось раскладом сил на местах, уровнем осознания чиновниками новых возможностей реализации своих интересов, то есть их административными способностями – но не по отношению к реализации закона, а в извлечении выгод для себя из новых обстоятельств. Для части чиновников реформа действительно предоставила новые возможности извлечения ренты из своего положения.
Таким образом, система обязательного медицинского страхования, предусмотренная законодательством, не была реализована в полном объеме. Реформа оказалась фрагментарной и частичной. Хотя и были осуществлены некоторые структурные преобразования в системе финансирования здравоохранения, не удалось реализовать ряд важных принципов страховой медицины:
·нет конкуренции между страховщиками; страховые медицинские компании во многих регионах не были созданы, а там, где они есть, имеет место, скорее разделение сфер влияния между компаниями, чем конкуренция;
·нет конкуренции между лечебно-профилактическими учреждениями:
·для пациента на практике затруднено право выбора врача и лечебно-профилактического учреждения;
·и у страховщиков, и у лечебно-профилактических учреждений, и у врачей пока нет стимулов к более эффективному использованию ресурсов; механизм финансирования по-прежнему носит затратный характер
Недостаточная продуманность реформ в здравоохранении, отсутствие последовательности в проводимой политике, несогласованность действий разных субъектов реформы порождены не только условиями экономического и политического кризисов. Причины нужно искать в том, что реформирование здравоохранения происходило в условиях проведения масштабных экономических и политических реформ, и безотносительно к успешности указанных реформ это порождало проблемы для здравоохранения. Об этом свидетельствует опыт Китая. Политическая ситуация здесь несравнимо стабильнее, чем в других постсоциалистических странах, экономика устойчиво растет. И, тем не менее, судя по оценке самих китайских исследователей, организация и финансирование здравоохранения в Китае находится в беспорядочном состоянии, нет согласованной и последовательной политики центрального правительства в области здравоохранения, что связано с проведением в стране экономических и политических реформ.
В течение 1995-199б гг. фрагментарность введения ОМС и региональная дифференциация фактически сложившихся в 1994 г. переходных моделей ОМС сохранились без существенных изменений. Лишь в нескольких регионах продолжалась работа по развитию нормативно-правовой базы ОМС и расширению круга организаций и медицинских услуг, включаемых в систему ОМС. В большинстве регионов реформа была приостановлена. Причина заключается в конфликте интересов.
При широкомасштабном внедрении ОМС обнаружились пробелы в его нормативно-правовой базе. Основные составляющие нового механизма взаимоотношений между населением, предприятиями, государственными органами, страховыми организациями, медицинскими учреждениями не были достаточно отработаны. Это привело к многочисленным коллизиям между фондами ОМС и страховыми компаниями, с одной стороны, и медицинскими учреждениями – с другой, в связи с условиями и порядком финансирования их деятельности.
Но более серьезными стали конфликты между органами управления здравоохранением и фондами ОМС. В результате проведенных преобразований существенно сократились размеры средств, поступающих в непосредственное распоряжение медицинских чиновников. Часть финансовых потоков пошла мимо них: через фонды ОМС и страховые компании. При этом, как уже говорилось, права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов ОМС не были четко разграничены, что в условиях фрагментарности введения ОМС усугубляло проблему.
Все это и послужило основой конфликта интересов региональных органов управления здравоохранением и фондов ОМС. Болезненную реакцию у медицинских чиновников и работников лечебных учреждений стала вызывать финансово-кредитная политика фондов ОМС, в частности, размещение средств на депозитах, затраты на приобретение фондами зданий, автомобилей, компьютеров и т.п., и более высокий уровень доходов сотрудников фондов и страховых медицинских организаций.
По мнению критиков реформы неоправданно высоки расходы на содержание исполнительных дирекций федерального и территориальных фондов ОМС: в 1994 г. они равнялись 4,4% от объема страховых взносов предприятий; в 1995 г. – 4,8%. Страховые медицинские организации оставляли в 1994 г. на ведение дел по ОМС 5,6% от объема проходящих через них средств, а в 1995 г. – 3,9%.
Следует отметить, что в сравнении с другими государствами такой уровень административных расходов не слишком высок. В странах ОЕСР в 1990 г. административные расходы составляли в среднем около 5% затрат на здравоохранение, в США – около 15%, в Великобритании в 1992 г. – примерно 7% от средств региональных бюджетов здравоохранения [32].
Рост административных издержек – неизбежность при проведении реформ. Для повышения результативности работы новой системы финансирования и организации здравоохранения необходима соответствующая инфраструктура: компьютерные сети, финансовая документация, отчетность, практика, отработанные методы бухгалтерского учета и контроля, подготовленные кадры. Когда все это стали создавать – появились обвинения, что средства тратятся не на то, что надо, и лучше было бы их потратить, например на медикаменты. Для успеха реформ необходим рост финансирования отрасли. Но на подготовительном этапе реформы, на этом не акцентировалось внимание, а реакция на рост издержек стала особенно болезненной, поскольку в российской ситуации, когда финансирование сокращается, неизбежный из-за проведения реформы рост административных расходов выглядит как неоправданное отвлечение средств. Позитивные результаты от деятельности новых субъектов в системе здравоохранения, связанные прежде всего с контролем за качеством медицинской помощи и за рациональным использованием имеющихся ресурсов, не успели проявиться с достаточной определенностью и не уравновешивают затрат на содержание этих организаций.
Весной 1995 г. Минздравмедпром РФ попытался добиться внесения изменений в закон о медицинском страховании. В случае их принятия федеральный и территориальные фонды ОМС лишились бы своей самостоятельности и были бы подчинены органам здравоохранения. Это означало бы свертывание реформы и возврат к государственной системе здравоохранения. Но этот законопроект в Государственной Думе не прошел. После острых обсуждений реформы зимой и весной 1995 г. летом и осенью количество критических выступлений в средствах массовой информации резко уменьшилось. Фонды ОМС, в свою очередь, почти вдвое сократили долю расходов на содержание своего аппарата, размеры которых вызывали особое раздражение. Они, по всей видимости, стали в большей мере делиться с органами здравоохранения своими доходами в разных формах и тем самым пригасили их воинственный пыл. Был принят федеральный закон о тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Государственный фонд занятости населения РФ и в фонды обязательного медицинского страхования на 1996 год [6].
Тем не менее, в 1996 г. была вновь предпринята попытка пересмотра существующей модели обязательного медицинского страхования. Осенью правительство внесло в парламент новый законопроект о внесении изменений и дополнений в закон о медицинском страховании. Законопроект отражал, прежде всего, интересы работников органов управления здравоохранением. Он предполагал замену элементов рыночного регулирования в системе ОМС государственным регулированием. Негосударственные страховые организации должны были быть исключены из числа субъектов ОМС. Территориальные фонды ОМС, которые являются независимыми субъектами ОМС, предполагалось превратить в учреждения, подведомственные органам исполнительной власти. Фактически законопроект был ориентирован на воссоздание в новой форме государственной системы здравоохранения. Проблемы, порожденные непоследовательностью и фрагментарностью осуществления реформы здравоохранения, предполагалось решить путем отказа от принципов страховой медицины как основы организации здравоохранения в рыночной экономике.
Уже сам факт внесения правительством указанного законопроекта был воспринят в некоторых субъектах РФ как разрешение провести желаемые для медицинских чиновников изменения в модели ОМС. В декабре 199б г. в Республике Марий Эл по инициативе правительства республиканский фонд ОМС исключил страховые медицинские организации из системы финансирования ОМС.
Новые группы специальных интересов в здравоохранении – страховые медицинские компании и фонды ОМС – сумели организовать коллективные действия против принятия законопроекта. И им удалось приостановить процесс его рассмотрения в парламенте.
В целом в сфере здравоохранения сложилась ситуация примерного равновесия сил между тремя группами специальных интересов: медицинскими чиновниками, фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями. Выбор дальнейшего направления реформирования будет определяться борьбой и взаимодействием этих групп. Интересы населения и даже интересы врачей при этом почти не представлены.