Таблица 18
Структура расходов на здравоохранение
из консолидированного бюджета (в %)
|
1978
|
1993 |
Заработная плата |
57,1 |
27,0 |
Начисления на заработную плату |
1,2 |
9,4 |
Канцелярские и хозяйственные расходы |
9,2 |
12,2 |
Расходы на питание |
9,6 |
6,0 |
Приобретение медикаментов
и перевязочных средств |
8,9 |
8,8 |
Приобретение оборудования и инвентаря |
2,6 |
10,5 |
Приобретение мягкого инвентаря
и обмундирования |
2,3 |
1,0 |
Государственные капитальные вложения |
4,6 |
4,5 |
Капитальный ремонт зданий и сооружений |
3,3 |
6,8 |
Прочие расходы |
1,2 |
13,7 |
ИТОГО |
100 |
100 |
При этих условиях соотношение физических объемов услуг здравоохранения России и США значительно возрастает. По данным за 1990 г., относящимся к СССР, среднедушевое потребление услуг здравоохранения составляло в нашей стране 11,6-39,8% от уровня США, при геометрической средней – 21,4% (16,81). По ориентировочным расчетам в 1994 г. это соотношение сократилось до 18,1%.
Проведенный анализ свидетельствует о тяжелом финансовом состоянии отечественного здравоохранения. Даже используя общий, а не отраслевой индекс цен, можно видеть, что расходы, выраженные в ценах 1990 года, в расчете на условную единицу сократились более чем вдвое к 1992 году и более чем на треть в 1994 году (табл. 18).
Полагаем, что оценка степени недофинансирования здравоохранения может быть произведена на основе удельных затрат (в расчете на единицу услуг). За прошедшие годы не произошло существенных изменений в материало-, энерго-, трудоемкости здравоохранения. Поэтому снижение финансовых поступлений в расчете на единицу услуг в меньшей степени, чем в 1990 году, можно считать минимальной мерой недофинансирования здравоохранения.
Недофинансирование здравоохранения в комплексе с другими социально-экономическими и медико-демографическими факторами негативно отразилось на здоровье населения: возросли показатели заболеваемости, инвалидности, смертности населения. Снизилась средняя продолжительность жизни. Падение этих социальных индикаторов достигло критических размеров. Чтобы наверстать упущения в этой сфере, без увеличения расходов на здравоохранение не обойтись. Не случайно правительственные программы ставят цель в ближайшем будущем повысить удельный вес расходов на здравоохранение до 10% национального дохода или 7% ВВП [31].
Таблица 19
Стоимость медицинской помощи
в текущих и неизменных ценах (руб.).
|
в текущих ценах
|
в текущих ценах |
в ценах 1990 г |
в текущих ценах |
в ценах 1990 г |
Один койко-день в стационаре |
18,3 |
572 |
8,4 |
24632 |
11,9 |
Один койко-день в дневном стационаре |
11 |
343 |
5 |
14779 |
7,1 |
Одно посещение врача |
7,3 |
228 |
3,4 |
9853 |
4,8 |
Одно посещение фельдшерско-акушерского пункта |
3,7 |
114 |
1,7 |
4926 |
2,4 |
8. ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ
В ФИЛИАЛЕ ФОНДА ОМС г. РАДУЖНОГО
Филиал Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования города Радужного был образован в 1995 году из сотрудников областного Фонда, ранее осуществлявших его деятельность на территории города. В своей работе филиал руководствуется Положением о филиале Владимирского областного фонда ОМС, утвержденного исполнительным директором фонда 29 декабря 1995 года [Приложения 1,2]. Основными задачами филиала являются:
- обеспечение реализации закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ»,
- обеспечение достижения всеобщности и равенства возможностей всех граждан в системе обязательного медицинского страхования,
- осуществление мероприятий по достижению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.
Структура источников формирования финансовых ресурсов здравоохранения базируется на положениях закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [9], которые определяют следующую классификацию источников оплаты медицинских услуг:
- бюджетные средства,
- внебюджетные источники финансирования,
- личные средства граждан,
- иные источники финансирования здравоохранения.
Филиал Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования (ВОФОМС) г. Радужного на протяжении семи лет обеспечивал высокий уровень сбора страховых взносов, коэффициент сбора на протяжении последних четырех лет составлял 94,3%. Финансирование лечебного учреждения г. Радужного на 46,5 % обеспечивается за счет средств Фонда ОМС, при этом по заработной плате - на 59,5%. За счет средств ОМС финансируются пять статей бюджетной классификации на определенные виды медицинской помощи, вошедшие в Территориальную программу ОМС:
- заработная плата, код 110100
- начисления на заработную плату, код 110200
- приобретение продуктов питания, код 110304
- медикаменты и перевязочные средства, код 110302
- мягкий инвентарь, код 110303
Остальные расходы по всем видам медицинской помощи обеспечивается бюджетами всех уровней. Также полностью на бюджетном финансировании находятся услуги скорой помощи, лечение таких заболеваний, как туберкулез, психические расстройства, наркологические заболевания, врожденные аномалии.
Денежные средства, полученные лечебными учреждениями за предоставленную в рамках Программы ОМС медицинской помощи направляются на статьи расходов, включенные в тарифы, в соответствии с их удельным весом [33].
Поступления в Фонд ОМС на протяжении семи лет является единственным стабильным и надежным источником финансовой базы лечебных учреждений. Обязательное медицинское страхование работающего населения осуществляется за счет страховых взносов работодателей, связанные с этим затраты включаются в себестоимость продукции, товаров и услуг. То есть основным источником развития государственной системы медицинского страхования является производство. Именно от его успешной работы зависит сама возможность существования обязательного медицинского страхования. Структура финансовых поступлений в филиал Фонда ОМС г. Радужного подтверждает данный вывод (таблица 20).
Таблица 20.
Структура поступлений финансовых средств
в филиал Фонда ОМС г. Радужного в 1994-2000 г
(тыс. руб.)
|
1994
|
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
Страховые взносы предприятий |
317,6 |
511,5 |
803,5 |
1029,8 |
826,7 |
1883,5 |
2686,0 |
Страховые взносы
частных предпринимателей |
5,7 |
51,7 |
85,3 |
128,3 |
124,6 |
134,8 |
174,3 |
Платежи за неработающее население |
- |
117,4 |
310,0 |
306,0 |
146,9 |
648,7 |
764,3 |
В 1994 г платежи из бюджета на страхование неработающего населения не поступали. Поэтому в этот год удельный вес страховых взносов работодателей составил 98,2%. С 1995 г начали поступать платежи из бюджета, доля их составляла от 13,3% до 25,9%. Таким образом, основным источником финансовых ресурсов являлись взносы страхователей-работодателей за работающих граждан, что представлено на рис. 8.
Таблица 21.
Динамика поступления в филиал Фонда ОМС
г. Радужного за 1994-2000 г (тыс. руб.)
|
1994
|
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
Размер в фактических ценах |
324,0 |
964,0 |
1264,6 |
1621,4 |
1258,0 |
2816,8 |
3668,7 |
Индексы цен:
Цепные |
100 |
2,973 |
1,477 |
1,148 |
1,277 |
1,92
|
1,32
|
Базисные |
100 |
2,973 |
4,391 |
5,041 |
6,437
|
12,359 |
16,314 |
Размер поступлений:
В ценах предыд. Года |
324,0 |
324,3 |
856,2 |
1412,4 |
985,1 |
1467,1
|
2779,3
|
В ценах 1994 г |
324,0 |
324,3 |
288,0 |
321,6 |
195,4 |
227,9 |
224,9 |
Темпы роста
% |
|
|
| | | | |
|
Цепные
|
- |
297,5 |
131,1 |
128,2 |
77,5 |
223,9 |
130,2 |
Базисные |
|
297,5
|
390,3 |
500,4 |
388,2 |
869,4 |
1132,3 |
Темпы роста
% |
|
|
| | | | |
|
Цепные
|
- |
100,1 |
264,0 |
165,0 |
69,7 |
148,9 |
189,4 |
Базисные |
- |
100,1 |
88,9 |
99,3 |
60,3 |
70,3 |
69,4 |
Нестабильность работы промышленных предприятий, объемов их производства с 1994 по 1998 гг. являлась основополагающим фактором, сдерживающим возможности эффективного управления развитием медицинского страхования. Только в 2000 г появилась финансовая возможность включения детских поликлиник Владимирской области, а в том числе и педиатрии городской поликлиники г. Радужного в систему медицинского страхования, когда за счет роста производства начался резкий рост поступлений страховых взносов в Фонд ОМС.
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Рис. 8. Изменения структуры поступлений
В таблице 21 представлены данные по финансовым поступлениям в филиал Фонда ОМС, динамика фактического размера поступлений представлена на рис.9. Данные взяты из форм отчетности филиала фонда ОМС [Приложения 3, 4, 5].
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Рис. 9. Динамика поступления денежных средств в фактических ценах
Исследование номинального и реального объема поступлений показывают, что в фактических ценах размер страховых взносов, поступивших на счета филиала вырос в 1997 г. по сравнению с 1994 г. в 5 раз, в 1996 г. в 3,9 раза. Исключив влияние инфляционного фактора имеем снижение реального размера поступлений в 1996 году на 11,1% по сравнению с базисным 1994 г. В этом году, как известно, происходит задержка по выплате заработной платы работникам бюджетной сферы. В г. Радужном фонд оплаты труда этих работников составляет 50 %. Именно в 1996 г. происходит резкое увеличение удельной цены просроченных страховых взносов в 1,4 раза по сравнению с предыдущим годом. Динамика удельной цены просроченной задолженности страховых взносов представлена в таблице 22.
В 1997 году происходит наращивание объемов поступлений и практически приближается в сопоставимых ценах к уровню базисного года, составив 99,3 % от поступлений 1994г. Однако тенденция к росту реальных объемов поступлений страховых взносов прекратилась в условиях всеобщего кризиса 1998 г., когда объем реальных поступлений упал на 39 % .
Второй этап роста денежных поступлений начался в 1999 г. Темп роста номинального размера поступлений в 1999 г. составляет 223,9% по сравнению с предыдущим годом,
в 2000 г – 130,2% по сравнению с 1999г. Однако в сопоставимых ценах объем поступлений не превосходит данные базисного года и составляет лишь 70,3 % в 1999г. и 69,4% в 2000 г
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Рис. 10. Динамика поступления денежных средств в ценах 1994 г
При анализе показателей в реальных ценах прослеживается выраженная тенденция повышения поступлений в 1995 – 1997 гг. - I этап, докризисный,
в 1999 – 2000 гг. - II этап, послекризисный.
Поликлиника г. Радужного вошла в систему ОМС в июне 1995 г. Работодатели в соответствии с законодательством застраховали своих работников по обязательному медицинскому страхованию в страховых компаниях. Количество работающего населения, получившего полисы, составило в 1995 г. 5881 человек Администрация г. Радужного застраховала неработающее население в количестве 3032 человека. С каждым годом происходило увеличение количества по обеим категориям застрахованных, при этом к 2000 г, с вводом педиатрии в систему ОМС, количество застрахованного неработающего населения составило 9309 человек.
В таблице 22 представлены данные по фактическим поступлениям в фонды ОМС денежных средств в расчете на одного застрахованного работодателями и в расчете на одного застрахованного Администрацией г. Радужного.
Поступления за каждого работающего застрахованного превышают поступления за неработающего застрахованного от 3,5 раз в 1997 г, до 5,3 раза в 2000 г. Низкие тарифы, установленные для оплаты Администрацией за одного застрахованного, приводят к тому, что рост тарифов по оплате услуг поликлиники происходит крайне медленно. Тарифы по оплате услуг поликлиники остаются низкими, что в свою очередь не позволяет выплачивать медицинским работникам достойную заработную плату.
Таблица 22.
Размеры поступлений в расчете на одного застрахованного
|
1994
|
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
Количество застрахованных работающих |
- |
5881 |
5221 |
5509 |
6218 |
6327 |
6527 |
Количество застрахованных неработающих |
- |
3032 |
4751 |
5058 |
5690 |
9089 |
9309 |
Поступления на одного застрахованного работающего в год (руб.) |
- |
95,8 |
170,2 |
210,2 |
153,0 |
319,0 |
438,2 |
Поступления на одного застрахованного неработающего в год (руб.) |
- |
38,7 |
69,2 |
60,5 |
2,6 |
71,4 |
82,2 |
