Услуги здравоохранения – не обычный товар, производство и потребление которого определяются соотношением платежеспособного спроса и предложения. Это сознательное благо должно быть предоставлено человеку во что бы то ни стало, независимо от того, богат он или беден, способен он его оплатить или нет: ведь если это благо не предоставляется, рано или поздно прекращается всякое производство, поскольку в современных условиях эпидемии и всяческие другие напасти способны уничтожить все человечество.
Медицинская услуга – это вид медицинской помощи, оказываемый медицинскими работниками учреждениями здравоохранения населению. Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который обладает следующими отличительными свойствами:
- неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения).
- неотделимость от источника услуги (пациент, записавшийся к определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому);
- непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от своего состояния).
Медицинская услуга, как и любой товар, обладает стоимостью, денежным выражением, которой является цена. Цены на услуги состоят из двух основных элементов: себестоимости и прибыли.
Медицинская услуга может быть детальной и простой.
Под детальной медицинской услугой понимается элементарная, неделимая услуга. Например, для стационара детальными услугами могут считаться оформление истории болезни, проведение конкретного вида бактериологического исследования операционного блока и другие. Если некоторые детальные услуги, оказываемые отдельными подразделениями учреждения (например, приемного отделения, бактериологической лаборатории и других), не будут отдельно рассчитываться, то стоимость содержания этих подразделений (заработная плата их работников, потребляемые ими материальные ресурсы и другие издержки) должна быть учтена в накладных расходах учреждения. При расчете себестоимости детальной услуги необходимо использовать сложившийся в данном учреждении ее технологический стандарт (время, затраченное на данную услугу, качественный состав медицинских работников, производящих данную услугу, виды и количество потребляемых медикаментов, препаратов и т.п.).
Простая услуга может быть представлена как совокупность детальных услуг, отражающих сложившийся в конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи по данной технологии.
Под простой услугой понимается законченный случай по определенной нозологии: для стационаров – пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений – законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под простой услугой понимается санированный больной, для служб скорой помощи – выезд и проведение лечения. Перечень простых медицинских услуг может быть определен либо самим учреждением, либо используется перечень, утвержденный администрацией (или органом управления здравоохранения в случае делегирования ему этих прав) данной территории в соответствии с действующей на ней медико-экономическим стандартами. При разработке перечня медицинских услуг может быть учтен возрастной фактор, а также фактор сложности оказания данного вида услуги, обусловленный наличием сопутствующих заболеваний, осложнений и т.п.
Выделяют следующие основные характеристики услуги:
1. Основные элементы услуги:
Субъекты услуги (пациент – медицинский работник); психология услуги (взаимоотношения субъектов услуги);
Материальность услуги (стоимость и материальное выражение затрат по удовлетворению потребителя).
Документальность услуги (фиксированная долговременная исчерпывающая информация, дающая представление о количественной и качественной стороне выполненной услуги).
2. Вид услуги:
Простая медицинская услуга, выполняемая по схеме «пациент» - «специалист» (например, измерение артериального давления);
Сложная медицинская услуга требует для своей реализации определенного состава персонала комплексного технического и фармацевтического оснащения, специальных помещений и т.д. и состоит из сочетания двух и более простых, дополняющих друг друга в достижении поставленной цели, услуг (например, диагностика заболевания в случае поликлинического обслуживания с лечебно-диагностической целью;
Комплексная медицинская услуга включает набор сложных и простых медицинских услуг и заканчивается либо постановкой диагноза, либо проведением определенного этапа лечения.
По функциональному назначению медицинские услуги могут быть:
Лечебно-диагностическими (направленными на установление диагноза или лечение заболевания);
Профилактическими (диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительными мероприятия);
Восстановительно-реабилитационными (связанными с социальной и медицинской реабилитацией больных);
Транспортными (перевозка больных, в частности, с использованием службы «Скорой помощи»);
Санитарно-гигиеническими (мероприятия, связанные с карантином, санпросветработа, санитарно-эпидемиологический контроль и надзор).
По условиям оказания медицинских услуг их можно разделить на оказываемые: на дому; в амбулаторно-поликлинических условиях; в процессе транспортировки («Скорая помощь»); в условиях стационара; в условиях интенсивной терапии и реанимации; в условиях карантина и т.д.
3. Направление услуги:
Пассивная (спрос-удовлетворение);
Активная (отсутствие спроса-удовлетворения);
4. Структура услуги:
ядро (свойства, в которых услуга выступает в качестве товара);
оболочка (вспомогательные функции и материальные свойства, без которых невозможно качественное представление услуги).
5. Свойства услуги: цель, приоритетность, вес, своевременность, экономичность, оперативность, эмоциональность, оснащенность.
Опираясь на определение медицинской услуги можно сделать вывод о том, что медицинская услуга представляет собой сложный комплекс элементов, процессов и услуг развивающийся во времени и пространстве и обладающий определенной фазностью, стадийностью и этапностью, охватывающей все виды работ, связанных с сохранением, внедрением и практической реализацией медицинской помощи.
Глава 2. ЦЕНООБРАЗОВАНИЕ В СИСТЕМЕ МАРКЕТИНГА.
2.1 Общая характеристика российского рынка медицинских услуг.
Переход к рыночным отношениям в России поставил вопрос о ценообразовании во всех областях народного хозяйства на одно из первых мест. Говоря о цене на товар в системе здравоохранения, мы имеем в виду цену на медицинскую услугу, которая в полной мере наделена товарными свойствами.
Посредством рыночного механизма продавцы и покупатели взаимодействуют, чтобы определить цену и количество производимых благ. Следовательно, спрос, предложение и цена являются главными элементами экономических отношений на рынке.
Ключевым понятием, выражающим сущность рыночных отношений, является конкуренция. Политика ценообразования складывается в соответствии со структурой рынка. В зависимости от соотношения между количеством производителей и количеством потребителей различают следующие виды конкурентных структур:
- рынок совершенной конкуренции;
- олигополия;
- монополия;
- монополистическая конкуренция;
Рынок медицинских услуг обладает следующими характеристиками:
- число продавцов ограничено, существует ограничение входа на рынок;
- неоднородность медицинской услуги, ее индивидуальность, уникальность;
- несовершенная информированность покупателей о рынке услуг;
- невозможность или затруднительность сопоставления цены и качества;
- наличие большого числа государственных или частных бесприбыльных организаций;
- для реализации товара в большинстве случаев требуется компетентный посредник, который и оплачивает значительную часть медицинской услуги.
Таким образом, рынок медицинских услуг в большей части можно отнести по структуре к рынку монополистической конкуренции и монополии.
Бюджетное здравоохранение является примером монопсонии на рынке медицинских услуг, когда уровень цен, по которым приобретаются медицинские услуги, определяется не реальными издержками производителей услуг, которые никто не считает, а платежеспособностью государства и его представлениями о ценности такого блага, как здоровье граждан.
Таким образом, можно убедиться, что особенностью российского рынка медицинских услуг является то, что он представляет собой прочный сплав монополии и монопсонии, когда практически все медицинские работники и лечебно-профилактические учреждения подведомственны Министерству здравоохранения. При этом государство, будучи монополистом, диктует еще и явно невыгодные условия финансирования подчиненных ему структур, не обеспечивая даже покрытия их реальных издержек.
Пациент в такой системе одинок и абсолютно бесправен. Поэтому целью реформы здравоохранения является демонополизация и демонопсонизация системы оказания медицинских услуг, постепенное превращение российского рынка медицинских услуг сначала в «рынок продавца», когда большей рыночной властью обладают продавцы (диктуют покупателю свои условия, навязывают товары(услуги)и цены на них), а затем в «рынок покупателя», когда центральной фигурой, определяющей положение медицинских услуг и их цену, станет потребитель-пациент.
На пути к этому одной из первоочередных задач является определение юридического и экономического статуса медицинских учреждений и обеспечение их финансирования, исходя, как минимум, из реальных затрат на производство оказываемых населению медицинских услуг. Финансирование на уровне реальных затрат обеспечит финансовую устойчивость медицинских учреждений страны, позволит им перейти от решения проблем выживаемости к проблемам повышения качества оказания медицинских услуг.
При рассмотрении рынка медицинских услуг необходимо обратить внимание на факторы, определяющие спрос и предложение медицинских услуг, главным из которых является цена. При этом цены можно разделить на следующие три группы:
1 группа – высокие цены (первая цена) на услугу отражают ее уникальность, технологическую патентную защищенность, отсутствие на начальном этапе спроса (рынка спроса);
2 группа – низкие цены (цена прорыва или проникновения) на услугу, отражает простоту технического и технологического решения, низкие затраты, высокий и стабильный спрос, прочное финансовое положение фирмы;
3 группа – экспериментальные цены (когда подобного товара нет на рынке), отражают новизну функционального назначения, отсутствие данных о возникновении рынка сбыта и ценах.
Также немаловажно взаимодействие рынка медицинских услуг с рынком трудовых и материальных ресурсов. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производной от спроса на медицинские услуги, с другой – уровень цен, и в целом коньюктура на рынке ресурсов определяет потенциальные возможности и границы развития медицинских учреждений.
2.2 Схема стратегии ценообразования.
На одном из первых мест в деятельности здравоохранения в рыночных условиях стоит такой фактор, как цена. Коммерческие и многие некоммерческие организации определяют цену на свои услуги самостоятельно. Установление цены – один из элементов маркетинга, прямо воздействующий на сбытовую деятельность. Через ценовую конкуренцию можно влиять на спрос. При ценовой конкуренции продавцы – производители двигаются по кривой спроса, повышая или понижая свою цену. При неценовой конкуренции продавцы-производители перемещают кривые спроса либо вверх, либо вниз, делая упор на отличительные особенности своей продукции. Это позволяет организации увеличивать продажи при данной цене.
Участие Правительства в ценообразовании и выбор вида конкуренции могут оказать решительное воздействие на всю систему охраны здоровья. Ярким примером неценовой конкуренции медицинских учреждений при прямом участии Правительства в ценообразовании медицинских услуг, их влияние на систему здравоохранения служит внедрение нового механизма хозяйствования (НМХ) во второй половине 80-х годов. В этот период был сформирован единый прейскурант цен на медицинские услуги стационаров, основанный на клинико-статистических группах (КСГ). Также в этот период разрабатывались цены на различные виды консультации, диагностических процедур, лабораторных исследований. Эти цены были сформированы в рамках сложившегося бюджета здравоохранения территорий и учитывали структуру и объем случаев заболеваемости в регионах за последние три года. Для поликлиник «ценой» продукции стал норматив на прикрепленного к ней жителя с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения. Условно говоря, первоначально, при формировании цен на медицинские услуги рынок и конкуренция не учитывались, поскольку их попросту не существовало. Одной из целей нового механизма хозяйствования стало создание такого рынка.
В условиях НМХ главной целью маркетинга в ЛПУ стало увеличение объема продаваемых медицинских услуг при снижении их себестоимости. Особенностью той ситуации стало то, что практически ни одно ЛПУ самостоятельно не стало снижать себестоимость за счет сокращения персонала, больничных коек, хозяйственных расходов, поскольку неконтролируемые факторы в лице государства, экономики (цены на медицинские услуги) были непредсказуемы и подавляющее количество руководителей ЛПУ (контролируемый фактор) заняло выжидающую позицию.
Несомненным достижением НМХ стало то, что появление рынка и цен на медицинские услуги сразу выявили структурную и экономическую диспропорцию структуру здравоохранения территории.
Существует пять основных этапов разработки ценовой стратегии (схема 1):
Цели |
|
Факторы, влияющие на решение по ценам:
- потребители (покупатели)
- правительство
- конкуренты
- издержки. |
Общая политика ценообразования |
|
|
| Ценовая стратегия |
|
|
| Реализация ценовой стратегии |
|
|
| Приспособление цен |
|
|
Первый этап – это постановка цели. ЛПУ должно знать, чего оно хочет добиться своей политикой ценообразования. Это может быть и расширение сферы предоставляемых услуг, и привлечение потребителей (пациентов), и получение прибыли от предоставления платных медицинских услуг. Цели ценообразования должны быть увязаны с целями организации (учреждения) и отражать их. Например, в частной клинике, ориентированной на обеспеченных покупателей (пациентов), основной целью является получение прибыли с помощью оказания дорогостоящих медицинских услуг. Другие ЛПУ ставят своей целью привлечение массового пациента с помощью снижения цены по сравнению с конкурентами при одинаковом качестве лечения. Здесь основная цель ценообразования – снижение цены. Существует три основные цели ценообразования, из которых учреждение здравоохранения может выбирать необходимую: основанные на продаже; основанные на получении прибыли; основанные на существующем положении.
Общая политика ценообразования определяется тем, каким методом пользуется ЛПУ при определении цен. Существуют различные методы ценообразования: теория спроса и предложения, теория трудовой стоимости, теория полезности, теория издержек производства и другие.
Эластичность спроса – основной фактор в определении ценовой политики фирмы. Если спрос эластичен, то при понижении цен общий доход фирмы будет возрастать, а при повышении – снижаться. При низкой эластичности спроса колебания в уровне доходов прямо пропорциональны росту и сокращению цен.
Ценовая эластичность спроса показывает, как изменения в ценах влияет на объем сбыта. Она определяется по формуле: отношение изменения величины спроса (в %) к изменению цен (в %). Когда показатель < 1, то спрос низкой эластичности. В случаях, когда ценовая эластичность превышает единицу, говорят об эластичности спроса. Степень эластичности спроса зависит от возможности замены и важности потребности. Если потребитель считает, что товар можно заменить другим, аналогичным, то спрос на такой товар эластичный и зависит от изменений в цене.
ЛПУ при определении политики ценообразовании также должно исходить из контингента покупателей, для которых предназначена данная медицинская услуга, особенно, если это платные услуги. Если кто-то сможет платить достаточно высокую цену за проведение какой-либо процедуры, даже если потребность в ее проведении не является жизненно важной (например, проведение косметической операции), то кто-то другой не сможет заплатить даже за жизненно важную операцию. ЛПУ никогда не должно забывать, что оно по сути, некоммерческое учреждение. Таким образом, ценовая политика увязывается с целевыми ориентациями компании. Рыночный сегмент дорогостоящих медицинских услуг, включающий богатых пациентов, будет ожидать высоких цен, а рынок пациентов со средними доходами будет либо ожидать понижения цен на данном сегменте рынка, либо искать иного производителя, способного удовлетворить его запросы.
Следующий этап – это непосредственно разработка ценовой стратегии. При разработке ценовой стратегии необходимо учитывать цели ценообразования, политику ценообразования, метод и другие факторы. Ценовая стратегия базируется на издержках, спросе и конкуренции. Типичным представителем, использующим ценовую стратегию, основанную на издержках, является государственное (муниципальное) медицинское учреждение. В этом случае цены определяются путем расчета издержек обслуживания и накладных расходов, а обычно в рыночном варианте еще добавляется и прибыль. Однако в настоящее время издержки на оказание услуг ЛПУ выше устанавливаемой ими цены иногда в несколько раз, и смысл такого ценообразования лишь в том, чтобы все усилия ЛПУ направлялись на снижение издержек как основной составляющей.
В рамках стратегии, основанной на спросе, специалист по маркетингу определяет цены после изучения рынка и цен на нем.
В рамках стратегии ценообразовании, основанной на конкуренции, цены могут быть выше рыночных, ниже рыночных и на уровне рыночных. Это зависит от того, какое положение на рынке занимают конкуренты, каково положение на рынке данного ЛПУ и от того, как конкуренты будут реагировать на изменение цен этим ЛПУ.
У нас в стране цены на рынке медицинских услуг, как правило, ниже себестоимости, так как определяются государственными медицинскими учреждениями. Разницу выплачивает или государство или пациент, или ЛПУ вынуждено не долечивать пациента в связи с нехваткой денег.
Реализация ценовой стратегии может осуществляться путем использования: единых цен; гибких цен; престижных цен; цен, обеспечивающих долю прибыли ниже, чем она могла бы быть; диапазона цен, рассчитанного на разные слои населения; приспособления цен, осуществляемого посредством изменений в прейскурантах, оговорок, наценок, скидок, компенсаций.
Например, в договорах цены на медицинские услуги могут быть определены в долларовом эквиваленте, оговоркой которых является их перевод по курсу ММВБ на момент покупки.
На решение руководства учреждения в области ценообразования оказывает влияние многие факторы. Маркетинговые цели и издержки фирмы служат лишь приблизительными ориентирами для определения цен на услуги. Прежде чем установить окончательную цену, организация учитывает также степень государственного регулирования, уровень и динамику спроса, характер конкуренции. Независимо от того, каким образом ведется формирование цен на продукты, во внимание принимаются некоторые критерии, определяющие отклонения уровня цен вверх или вниз от потребительской стоимости. Критерии эти разделяются на внутренние (зависящие от самого производителя, от деятельности его руководства и коллектива), и внешние (не зависящие от фирмы).
К внутренним критериям можно отнести, например:
- рекламу (чем удачнее, оригинальнее реклама, тем цена услуги выше);
- специфику производимых услуг (чем уникальнее качество, тем цена выше);
- организацию сервиса при оказании услуг и др.
К внешним критериям обычно относят следующие:
- политическая стабильность страны;
- отсутствие на свободном рынке каких-либо необходимых ресурсов (трудовых, материальных, финансовых);
- характер регулирования экономики государством;
- уровень и динамика инфляции;
- объем и отличительные черты существующего и перспективного спроса;
- наличие и уровень конкуренции между производителями однородной продукции и др.
Из выше сказанного можно сделать вывод, что применение нового механизма хозяйствования поставило перед здравоохранением новые задачи, решение которых необходимо для выживания в условиях рынка. Если раньше ЛПУ не задумывались над ценами оказываемых услуг, то в настоящее время для успешной деятельности учреждений здравоохранения необходима разработка схем стратегии ценообразования. При этом существуют различные подходы в ценообразовании. Медицинское учреждение должно выбрать свой путь в ценообразовании, который более всего соответствовал бы целям данного медицинского учреждения и способствовал достаточному финансированию его деятельности.
2.3 Схема ценообразования.
Переход к рыночной экономике вызвал коренную перестройку системы ценообразования во всех отраслях народного хозяйства.
Потребности практического здравоохранения явились мощным стимулом для активизации по проблемам стоимостных оценок в медицине. К настоящему времени опробованы и внедрены в практику многие методики определения цен на медицинские услуги, изданы соответствующие указания и рекомендации.
Основная схема ценообразования включает следующие этапы:
1. Подготовительный этап – конкретизация задач и выбор метода ценообразования, инструктивно-методическая работа.
2. Этап сбора первичной информации и оперативного экономического анализа – определение количественных и качественных характеристик обслуживания больных, показателей состояния и использования основных фондов.
3. Этап определения себестоимости – расчет затрат на заработную плату, прямых, косвенных и накладных расходов.
4. Этап формирования цены – включение в структуру цены коэффициента рентабельности, поправочных коэффициентов (надбавка – скидка), заключительная экспертная оценка, калькуляция цены и оформление прейскуранта.
5. Этап коррекционной работы – ввод инфляционных коэффициентов, расчет цен на вновь вводимые услуги, использование новых методик ценообразования.
На подготовительном этапе формируется цели и задачи ценообразования. Цели ценообразования могут быть различными. Например, обеспечение выживаемости организации, завоевание лидерства по показателям доли рынка и качества.
Основными задачами являются:
назначение цены (на основе «бюджетных оценок, договорная, свободная, цена для расчета со страховыми организациями и т.д.);
условия оказания и оплаты медицинских услуг (кому, где, когда будет оказываться данная услуга, кто и каким образом будет ее оплачивать);
вид калькуляционного объекта (детальная услуга, простая, комплексная медицинская услуга и т.д.);
метод расчета цены (затратный, нормативный, гонорарный и т.д.).
От качества выполнения этапа сбора первичной информации и оперативного экономического анализа зависит достоверность конечных результатов. Из общепринятых форм отчетности специалистами собирается необходимая для анализа информация, рассчитываются все экономические показатели учреждения, которые в дальнейшем используются для расчета цены на медицинские услуги.
Этап определения себестоимости включает в себя расчет затрат на заработную плату, прямых, косвенных и накладных расходов на оказание медицинской услуги.
Расчет заработной платы традиционно складывается из двух основных моментов: определение трудозатрат на оказание услуги и вычисление стоимости единицы трудоемкости.
Прямые затраты – это затраты которые остаются неизменными, каким бы не было количество произведенных услуг (плата за аренду помещения, затраты на оборудования, на выплату заработной платы).
Косвенные затраты – непостоянные затраты, обеспечивающие условия для проведения диагностических исследований и лечебных процедур. К ним также относятся затраты на функционирование административно-хозяйственного персонала.
В накладных расходах учитываются затраты, связанные с данной медицинской услугой (хозяйственные, командировочные и прочие расходы).
После определения основных элементов затрат начинается этап формирования цены.
Цен включает в себя все затраты на производство медицинской услуги – себестоимость и прибыль.
Прибыль (доход) и рентабельность являются одним из важнейших показателей, характеризующих эффективность здравоохранения. Прибыль рассчитывается путем умножения себестоимости на нормативный процент рентабельности.
