Три группы критериев качества.
Структура качества.
Это институциональный критерий (постоянный критерий) в состав которого входят:
1.1. Оценка зданий и сооружений
1.2. Оценка медицинской техники
1.3. Оценка вспомогательной и организационной техники
1.4. Оценка кадров
1.5. Оценка различных ресурсов, в том числе и лекарственных
Эти данные можно найти в паспорте учреждения, без этого паспорта учреждение не может пройти лицензирование и аккредитацию. Для оказания качественной услуги необходимо иметь качественный кадровый потенциал, современную технику, специальные ресурсы здравоохранения. Экспертиза показателей структуры проводится органами лицензирования и аккредитации, на основе следующих документов:
·типовые паспорта зданий и сооружений,
·типовой паспорт оснащения медицинской техникой,
·типовой паспорт оснащения хозяйственной оргтехникой,
·штатное расписание и квалификационные требования к специалистам (результаты аттестации и сертификации),
·перечень запасов ресурсов необходимых для оказания медицинской помощи.
В США принята концепция перехода здравоохранения на основу врача семейной практики (В США выделяется на медицинскую отрасль около 14% от ВНП), так как чрезмерная специализация привела к ухудшению помощи, снижению доступности медицинской помощи, и вызвала увеличение расходов государства и граждан. Семейная медицина в США считается наиболее эффективной и малозатратной медицинской помощью. Эта программа позволила сэкономить за 2 года несколько десятков миллиардов долларов, которые были вложены в медицину (из доклада президента конгрессу США).
В России и других слаборазвитых экономических странах, где нет денег на здравоохранение, поэтому необходим переход на основу семейного врача (в России выделено 2.9% от ВНП на здравоохранение). Когда в 1993 году ввели систему обязательного медицинского страхования в России пошло на здравоохранение 4% от ВНП, в силу того, что налоги не собираются, продолжается спад в экономике - выделено 2.9% от ВНП. Страхование идет не как дополнительный источник финансирования, как это было задумано, а как источник замещающий недостаток бюджетных средств. С учетом этого, можно предполагать главным станет амбулаторно-поликлиническое звено, а не стационары. 70% всех расходов идет на стационарную помощь, следовательно при недостатке ресурсов в здравоохранении держать стационарную помощь государство просто не сможет. Приватизация стационаров будет в скором будущем.
Получить лицензию, сертификат - это вопрос жизни и смерти для специалиста.
Второй компонент качества - качество процесса.
Это технологический критерий, причем он рассматривает медицинскую и управленческую технологию. Оказание медицинской помощи является чрезвычайно сложным производством, с применением огромного количества ресурсов, техники, поэтому возникает необходимость в стандартизации оказания медицинской помощи. При оценке технологии рассматривается и анализируется, как собственно медицинская технология - медико-технологические и медико-экономические стандарты, контроль без применения стандартов. В области управления оказанием медицинской помощи рассматриваются механизмы, обеспечивающие процесс управления.
В настоящее время численность медицинского персонала должна сократиться на 20%, поэтому грядет конкуренция, или просто борьба за выживание.
Критерии результатов.
Это критерии эффективности, которые учитывают показатели объема деятельности и показатели результативности (медицинские, экономические, социальные). Набор показателей, связанных с понятием эффективности или результативности стандартизации не подлежат. Эффективность и результативность оцениваются путем установления причинно-следственных отношений с факторами, обуславливающими соответствующие показатели. Например, если в одном отделении показатели летальности составляют 30%, в соседнем 20%, то нельзя сравнивать эти результаты, надо посмотреть на контингент больных и другие факторы. Необходимо сравнивать результаты с однородными данными (по годам, с аналогичными отделениями, с зарубежными данными др.). Фонд медицинского страхования на себя ответственность за качество не берет, в случае плохого качества оказания помощи фонд имеет право лишить лицензии и сертификата соответствующее учреждение.
Медицинская результативность:
·общие показатели исхода:
·выздоровление
·улучшение
·без перемен
·ухудшение
·смерть
·специальные показатели
·показатели результативности для отдельных специальностей (участковые врачи, невропатологи, хирурги и т.д.)
Экономическая результативность:
·показатели эффективности работы здравоохранения в целом (можно оценить по показателям младенческой смертности)
·показатели эффективности инвестиционных программ. Существует ряд мировых организаций, которые вкладывают деньги в развитие офисов семейного врача, но потом они смотрят на экономический эффект.
·показатели эффективности финансирования. Насколько полно и качественно используются средства.
·показатели эффективности использования финансовых средств. Как используется оборудование, техника.
Социальная результативность. Характеризуется 2 группами показателями:
·Микросоциальные показатели - удовлетворенность населения медицинской помощью. Есть система внутриучрежденческого контроля - например, проведение анкетного исследования населения.
·Макросоциальные показатели - уровни смертности, рождаемости, средней продолжительности жизни.
Можно выделить 4 направления контроля качества медицинской помощи, в зависимости от времени проведения контроля, типа контролирующего органа, вида экспертизы (экспертиза структуры, и пр), или от глубины.
По времени проведения контроля качества:
·Текущий контроль
·Этапный контроль
По типу контролирующего органа:
·Внутренний контроль - контроль заведующим отделением, главным врачом
·Внешний контроль - контроль со стороны страховой организации, территориальных фондом ОМС, общества потребителя
По направлению экспертизы
·Экспертиза структуры
·Экспертиза технологии
·Экспертиза результативности
По глубине:
·Скрининг контроль
·Комплексная развернутая экспертиза
Различают следующие способы проведения контроля:
1. Изучение медицинской документации: истории болезни, амбулаторные карты, специальные журналы, отчетная документация по ОМС, статические отчеты. В современных условиях не отчитываются талоном 25В, а отчитываются перед страховой компанией, чтобы получить от нее деньги путем заполнения медико-экономического талона, в котором есть все данные, которые содержат все данные, что и статический талон + результаты, которые записывает экономический отдел или бухгалтер о стоимости. В конце каждого месяца этот талон подается в фонд ОМС.
2. Обход в отделении: медицинский обход и административный обход.
Любая система контроля имеет цель - определение соответствия проводимых мероприятиях, тому что гарантирует нормативный документ.
Нормативные документы:
·Территориальная программа ОМС
·Перечень медицинских услуг, которые оказывают за счет государственной или муниципальной системы здравоохранения
·Перечень дорогостоящих операций и приравненных к ним вмешательств, которые финансируются за счет государственного бюджета
·Положение о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи
·Медико-экономические и медико-технологические стандарты
Система контроля качества позволяет решать такие фундаментальные задачи как:
·защита прав пациента в части предоставления им гарантированного объема и качества медицинской помощи,
·эффективный контроль за использованием финансовых средств,
·создание механизма возмещения ущерба здоровью и трудоспособности, которые возникают по вине лечебно-профилактических учреждений.
В настоящее время большое внимание уделяется эффективности выполнения медицинскими учреждениями своей работы. Эффективность определяется тем, насколько хорошо налажена административная и вспомогательная работа, которая влияет на конечный результат. Эффективность качества определяется на основе индикаторов, специальных стандартов, баз данных. Индикаторами может быть оценена доступность лечения, его правильность, компетентность специалистов, рентабельность. Хотя эти индикаторы не являеются непосредственной мерой качества - они акцентируют внимание на тех вопросах, которые требуют наиболее активного вмешательства, потому что без этого нельзя создать определенный уровень качества.
Лицензирование и аккредитация.
Лицензирование - выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление, производство определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Оно позволяет определить возможности учреждения для оказания лечебно-профилактической помощи и дает право осуществлять медицинскую деятельность в объеме, который соответствует уровню подготовки медицинских кадров и оснащению. В лицензирование входит: определение противопожарных мероприятий, санитарно-эпидемиологические показатели (СЭС определяет санитарные и эпидемические показатели), оценка приборов.
В отличие от лицензирования в процессе аккредитации выявляется соответствие или несоответствие деятельности учреждений имедицинского персоналаустановленным стандартам по оказанию лечебно-профилактической помощи и медицинских услуг.
Цели аккредитации - защита интересов потребителя и обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе ОМС. Лицензированию и аккредитации подлежать все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Проводятся они лицензионно-аккредитационной комиссией, которые создаются при органах здравоохранения. Их деятельность базируется на приказе МЗРФ от 22.06.97. №48. Финансирование это комиссии идет за счет оплаты процедуры аккредитации, рассмотрения споров, запрошенных дел. Когда проходят лицензирование, то выдается лицензия, в которой оговаривается право на ведение деятельности, когда проходят аккредитацию (проходит каждый медицинский работник) выдают сертификат.
Процедура аккредитации и лицензирования состоит:
1 этап: предварительное очное лицензирование на основании комплексной оценки их состояния и показателей работы.
2 этап: аккредитация медицинского персонала. Результаты оценки могут быть использованы для получения категории.
3 этап: аккредитация диагностической и вспомогательной службы. Результаты их оценки должны использоваться при аккредитации клинических подразделений.
4 этап: аккредитация клинических служб с присвоением категорий - изучение документов, форм, анкет и других заключений экспертов.
Сертификат может быть условным: разрешают несколько месяцев поработать, чтобы устранить результаты. Могут дать сертификат на 1- 3 года.
:
Тема5: Временная нетрудоспособность+страхование
Среди всех направлений работы врача, ведущее значение наряду с диагностикой и лечением занимает медицинская экспертиза.
В течение последних 5 лет сформированы правовые основы этой деятельности и частично разработан и утвержден механизм реализации правовых основ медицинской экспертизы. Все положения в медицинской экспертизе разрабатываются и утверждаются на основе 37 статьи, главы 2 (Права и свободы гражданина), которая гласит что каждый имеет право на труд в условиях, отвечающим безопасности и эпидемическим требованиям. Вторая статья - 39 ст. - каждому гражданину, гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности и т.д. 41 ст. - каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Второй документ - основы законодательства об охране здоровья. Это законодательство закрепило все достигнутые успехи в области медицинской экспертизы (основы заложены с 1938 году) и новые положения. В этом законодательстве есть разделы медицинской экспертизы (основные 5): экспертиза временной нетрудоспособности (8 видов), медико-социальная экспертиза (ст.50) - определяет стойкую нетрудоспособность, военно-врачебная экспертиза (ст.51),судебно-медицинская экспертиза и судебно-психиатрическая экспертиза (ст.52), независимая экспертиза (ст.53). независимая экспертиза проводится в случае несогласия больного и если члены комиссии не зависят от других органов.
Военно-врачебная экспертиза проводится на базе военкоматов, и определяют годность к действительной службе.
Раньше медико-социальная экспертиза называлась врачебно-трудовой экспертизой.
Задачи медико-социальной экспертизы:
1. Установление причины и установление группы инвалидности
2. Определение сроков и объема реабилитации
3. Определение степени утраты нетрудоспособности.
Медико-социальная экспертиза проводится учреждениями медико-социальной экспертизы, находящимися в ведении министерства социальной защиты. Работают в этой системы лечащие врачи, специальные работники. Рекомендации МСЭ обязательны для всех учреждений независимо от форм собственности.
Экспертиза временной нетрудоспособности.
По этой экспертизе разработаны не только документы, но механизмы реализации.
Трудоспособность (работоспособность) - это возможность выполнять общественно-полезный труд в соответствии с состоянием организма и требованиям к производству. Трудоспособность определяется 3 факторами: патологическим изменениями, функциональным состоянием и социально-производственными условиями.
Главной задачей ЭВН является обеспечение и определение правильного трудового прогноза. Это прогноз определяется на основе:
1. Клинико-экспертного определения утраты трудоспособности
2. Учета интересов личности.
3. Учета интересов государства.
Высшая цель любой медицинской экспертизы заключается в сохранении здоровья, снижения заболеваемости, удлинения трудовой деятельности.
Экспертиза временной нетрудоспособности разработана в приказе № 5 от1995 года. В нем изложены основные положения о ЭВН. Приказ №206 от 19 октября 1994 года, утверждающий инструкцию о порядке выдачи листка нетрудоспособности.
Приказ №5 на основе ликвидировал ВКК и создал КЭК (клинико-экспертные комиссии). Отчетность и анализ этой экспертизы поручено органа управления здравоохранения.
Имеют право проводить ЭВН:
1. Только лечащий врач, работающий в государственных и частных лечебных заведениях. Для частнопрактикующих врачей необходима лицензия. Лицензия выдается только в случае, если врач проходил повышение квалификации по ЭВН.
2. В некоторых случаях - средние медицинские работники - в сельской местности. Для этого оформляется специальный приказ.
ЭВН лечащие врачи имеют проводить всем гражданам СНГ, но только работающим и служащим (выдается листок нетрудоспособности). Остальным выдается справка о временной нетрудоспособности (студентам, военным и т.д.).
Первый уровень: По статье 49: врач единолично может выдавать листок нетрудоспособности в течение 30 дней. Единолично и единоразово имеет право выдавать листок до 10 дней на протяжении месяца. Средний медицинский работник имеет право выдавать листок на 5 дней, и максимальный срок -10 дней.
Второй уровень: КЭК - клинико-экспертная комиссия.
Третий уровень: КЭК органа управления здравоохранения территории (района, центральной районной больницы, ТМО и т.д.).
Четвертый уровень: КЭК органа управления здравоохранения субъекта федерации (областная, обще городская).
Пятый уровень: главный специалист по ЭВН министерства здравоохранения.
90% осуществляется на 1-2 уровне.
1 уровень: лечащий врач должен определить признаки ВН на основе оценки состояния здоровья, затем определить характер и условия труда, степени социальных факторов. Раньше экспертиза проводилась только на основе оценки состояния здоровья и выражалась в процентах до 1922 года. После была введения 6 групповая классификация ВН. С 1932 года введения трехгрупповая классификация инвалидности и отдельно временная нетрудоспособность.
Вторая задача: врач должен зафиксировать жалобы и объективные данные, назначить процедуры и поставить диагноз.
Третья задача: определить лечебно-охранительные мероприятия (вид лечебно-охранительного режима - домашний, амбулаторный и др.).
Четвертая задача: определение сроков нетрудоспособности с учетом основного и сопутствующего заболеваний.
Пятая задача: правильно оформить и выдать листок (справку) о ВН.
Другие задачи: оценить эффективность лечения, обосновать продление срока ВН, своевременно направить больного на КЭК, которая имеет право держать больного на больничном листе 10 месяцев (12 месяцев при травме и туберкулезе); при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима в том числе алкогольном опьянении врач должен сделать соответствующую запись в листке нетрудоспособности; выявление стойкой утраты трудоспособности и своевременно направлять на МСЭК; диспансеризация и определение группы часто и длительно болеющих (все пациенты, которые имели в год 4 и более утрат нетрудоспособности по одному заболеванию более 40 дней или по разным заболеваниям 6 случаев и 60 дней соответственно); при выписке на работу врач должен обосновать заключение для закрытия листа нетрудоспособности. Врач также должен анализировать причины выхода на инвалидность.
Функции и обязанности КЭК:
1. Продление и установление индивидуальных сроков ВН по больничным листам.
2. Решение сложных и конфликтных случаев в ЭВН.
3. Определение направления на лечение за пределы административной территории.
4. Направление на МСЭК. Лечащий врач может направить на МСЭК только через КЭК.
5. Решение вопросов трудоустройства заболевших: перевод на более легкую работу с сохранение прежнего заработка.
6. Решение вопросов в случае исков и претензий страховых компаний по качеству медицинской экспертизы.
7. Решение об освобождении от экзаменов в учебных заведениях.
В состав КЭК входят: лечащий врач, заведующий отделением (заместитель главного врача по экспертизе или главный врач). Обязательно решение закрепляется штампом или круглой печатью.
Выделяют до 8 видов ВН (хотя в законодательстве 6):
1. ВН в связи с болезнью
2. Травма и отравление. В больничном листе необходимо подчеркнуть сведения о бытовой травме или отравлении.
3. По уходу за больным. Для взрослых - на 3 дня, и через КЭК может продляться до 7 дней. Листок не должен выдаваться за прошедшие дни и оформляется в день обращения. При обращении в конце рабочего дня листок выдается со следующего рабочего дня. Если это алкогольное опьянение то обязательно это помечается. При наступлении нетрудоспособности во время неоплачиваемого отпуска или в период беременности листок нетрудоспособности выдается только со дня окончания этих отпусков. Если отпуск очередной (оплачиваемый), то листок выдается в день обращения. Справки выдаются гражданам, обращающимся за консультативной помощью, направлению военкоматов и следственных органам, студентам. По уходу за ребенком: при амбулаторном лечении - на весь период острого заболевания или до ремиссии хронического заболевания. Если ребенок старше 7 лет то больничный лист выдается до 15 дней, если не требуется большего срока. При стационарном лечении - до 7 лет - на весь период лечения, старше 7 лет - только по заключению КЭК. Выдается тому, кто непосредственно осуществляет уход за ребенком.
4. По беременности и родам. Больничный лист выдается с 30 недель беременности единовременно на 140 дней (70 дней до родов и 70 дней после родов). При многоплодной беременности: с 28 недель и на 180 дней. !!! При осложнениях в родах больничный лист выдается после родов дополнительно на 16 дней ( в общем на 156 дней).
5. При карантине листок нетрудоспособности выдается на срок карантина по представлению врача - эпидемиолога.
6. Для санаторно-курортного лечения.
7. Для протезирования и помещения в стационар.
8. При временном переводе на другую работу в связи с туберкулезом или профзаболеванием.
Врачи несут дисциплинарную ответственность за неправильную выдачу листков.
В настоящий момент существует следующий подход в оплате больничных листков:
·50% оплата - непрерывный стаж до 3 лет. Не члены профсоюза - 25%.
·100% оплата - непрерывный стаж 8 лет и более, по беременности, производственной травме и профессиональных заболеваниях и инвалиды великой отечественной войны.
Непрерывный стаж - если стаж не прерывается более чем на 1 месяц.
Общий стаж работы имеет значение при оплате по решению МСЭК. До пенсии необходимо иметь общий стаж 25 лет - для мужчин и с 60 лет, 20 лет для женщин к 55 годам.
По первому списку профессий, по которым стаж может быть от 10 до 20 лет и время наступления пенсии - 50 и 45 лет соответственно (шахтеры, подземные работы, ночные смены и т.п.). по списку №2 - профессии, связанные с контактом с тепловым излучением (50 и 45 лет соответственно).
Принципы социального страхования:
1. Государственный характер: утверждаются государством и являются едиными для всех.
2. Многообразие видов материального обеспечения (по пенсии, инвалидности, многодетности и т.д.).
3. Всеобщность и обязательность (100% охват).
4. Дифференцированный подход с учетом состояния здоровья, условий труда и социальных факторов.
5. Высокий уровень обеспечения.
6. Демократическая основа организация (участие не одного врача, а многих специалистов).
МСЭ - это экспертиза стойкой утраты трудоспособности. Осуществляется в системе органов социального обеспечения. Осуществляется МСЭК, в состав которой входит минимум 3 врача: врач - терапевт (председатель МСЭК), врач-хирург, невропатолог. Также участие могут принимать представитель предприятия, учреждения, где работает пациент, в качестве консультанта (дает рекомендации); секретарь - средний медицинский работник. В настоящее время рассматривается расширение МСЭК до 5 специалистов. Проблемы МСЭ имеют экономическое значение: огромные затраты на социальное обеспечение, рост/спад инвалидности. По данным ВОЗ в мире насчитывается 450 миллионов инвалидов - 10% от населения Земли. Недостаток в том, что растет первичная инвалидность: до 32% - сердечно-сосудистые заболевания, 22% - злокачественные новообразования, 10%- травмы, болезни костно-мышечной системы, болезни нервной системы и органов чувств. Первичная инвалидность измеряется числом инвалидов на 10 тысяч населения: высокая - более 60, низкая - менее 30.
Документы при стойкой утрате трудоспособности:
1. Акт освидетельствования на МСЭК.
2. Статистический талон.
3. Заключение для лечебно-профилактического учреждения.
4. Извещение для предприятия.
5. Выписка в отдел социального обеспечения или в отдел социальной защиты.
6. Справка о решении МСЭК.
Задачей МСЭК является определение группы инвалидности:
3 группа - инвалид может выполнять работу.
2 группа А - может осуществлять надомный труд, Б - не может осуществлять работу
3 группа - пациент нуждается в постороннем уходе.
